災害時 宅困難者 受入 等 関 協定書 案
立川市 下 いう 株式会社○○○○ 下 乙 いう 災
害時 宅困難者 事業所 学校等 通勤 通学 又 買物そ 他 理
来店 若 く 来所 者等 歩 容易 宅 困難
をいう 下 受入 等 い 次 協定を締結
目的
第 条 協定 地震 風水害そ 他 災害 下 災害 いう 起因
公共交通機関 運行 停止 事 発生 宅困難者 対
実施 応急活動 対 乙 協力 い 必要 事項を定 を目 的
協力業務 容
第 条 災害時 宅困難者へ 対応 必要 認 乙 対 次 各号 掲 事項 全部又 部 い 協力を要請
乙 施設 部を 宅困難者を受入 時滞在施設 提供 乙 備蓄 飲料水 食料等を 宅困難者 対 提供
駅周辺等 指定 場所へ 宅困難者を誘 前 号 関 必要 人員を提供
そ 他乙 宅困難者 受入 等 関 協力 事項
前項第 号 規定 宅困難者 受 入 い 期間 最長 日 間 人数 最大 ○○○人
協力要請 手続
第 条 前条各号 掲 業務 協力を乙 要請 場合 乙 対 次 各号 掲 事項を 宅困難者 受入 等 関 要請書 第
号様式 協力を要請 緊急を要 口頭
等 連絡 後日文書を提出
協力要請を 理 活動 容
実施期間 実施場所
前各号 掲 ほ 必要 事項
前条 規定 乙 協力を要請 時間 原則
乙 営業時間 限 そ 実施期間 原則 災害発生後 日
間 期間を延長 場合 再度要請
報告
関 活動終了報告書 第 号様式 直 報告 費用弁償等
第 条 第 条第 号 規定 協力 要 費用 乙 時的 立 替え
そ 後乙 請求 補填
前項 規定 費用弁償等 い 宅困難者 受入 等 関 活動
費用請求書 第 号様式 請求
事者 災害補償
第 条 要請 乙 行 業務 事 乙 業員 乙へ 協力者を
含 当該業務 事 死亡 負傷 若 く 疾病
又 害 状態 東京都市町村消防団員等公務災害補償
条例 昭和 東京都市町村総合事務組合条例第 号 例 そ 損害
を補償 当該業務 事 者 他 法 療養そ
他 給付若 く 補償を受 又 事故 原因 第三者 損害
賠償を受 当該事故 い 給付額等 限度 い 損
害賠償 責 を免
乙 第 条各号 規定 協力を行う 全配慮義務を果 わ 発生 損害 責任 乙 及 い
災害時 情報共
第 条 及び乙 第 条 基 く協力期間中 得 情報を相互 提供 合い
情報 共 化 努 乙 関係行政機関 対 防災
関 必要 情報提供を行う 意を 秘義務
第 条 乙 第 条各号 協力中 知 得 個人情報を 外 者 知 い
訓練
第 条 乙 要請 あ 実施 訓練 参加
協定期間
第 条 協定 期間 協定締結 日 ○○ ○ ○○日ま
期間満了日 箇 前ま 及び乙 い 何 出 い
更 間延長 後 様
協議
第 条 協定 実施 関 必要 事項又 協定 定 い事項 い 及び乙 そ 都度協議 定
日
立川市泉町 番地 立川市
表者 立川市長 清 水 庄
乙 立川市○○町○ 目○番○号 称
第 号様式 第 条関係
宅困難者 受入 等 関 要請書
日
様
立川市長 印
災害時 宅困難者 受入 等 関 協定第 条 規定 次 要請 ま
要 請 理
活 動 容
実 施 期 間
日 午前・午後 時 分
日 午前・午後 時 分 ま
実 施 場 所
第 号様式 第 条関係
宅困難者 受入 等 関 活動終了報告書
日
立川市長 殿
印
災害時 宅困難者 受入 等 関 協定第 条 規定 次 報告 ま
活動終了日時
日 時 分
実 施 場 所
活 動 人 員
連 絡 先
活 動 容
第 号様式 第 条関係
宅困難者 受入 等 関 活動費用請求書
日
立川市長 殿
印
災害時 宅困難者 受入 等 関 協定第 条第 項規定 宅困難者受入 要 費用を次 請求 ま
第 号様式 訳書 称 数 量 単 価 金 額
飲料水
計
食料
計
そ 他
計
